녹내장의 병태생리와 위험요인

녹내장은 장기간에 걸쳐 서서히 시력이 상실되기 때문에 소리없는 시력도둑이라고 불린다. 전세계적으로 녹내장은 백내장에 이어 시력상실의 2번째 원인이다.

 

녹내장은 특징적인 시신경 손상 및 시야 장애를 초래하는 진행성 질환으로 정의되고 있으며 원인은 명확하게 밝혀지지 않았다. 여러가지 원인에 의해 망막신경섬유층의 점진적 축삭의 소실이 나타나면서 녹내장은 눈의 기능적 변화가 발생하는데 보통 30-50% 정도의 손상이 되서야 알 수 있다고 한다.

 

이러한 시야 변화 이전에 시신경유두의 변화가 선행한다고 보고되고 있어 의사들은 녹내장 환자의 진단 치료에 있어 형태의 변화를 알아내고 경과를 예측한다.

 

녹내장은 전방각의 형태에 따라

1. 개방각 녹내장

2. 폐쇄각 녹내장

3. 정상안압 녹내장

으로 분류하며 약물치료, 레이저 치료, 수술요법 등을 통해 진행을 늦추거나 정지시킬수 있다.

약물치료의 목표는 안압을 낮추는 것이고 레이저 치료는 개방각과 폐쇄각 녹내장 모두에게 효과가 있으며, 이러한 것으로 효과가 없을때 하는것이 수술요법이다.

 

<병태생리>

눈의 앞부분인 각막과 수정체 사이에는 투명한 액체(안방수)로 채워져있다. 이 안방수는 홍채 가장 자리의 섬유주를 통해 빠져나가게 되면서 안압을 유지하고 각막과 수정체에 영양분을 전달하는 역할을 한다. 섬유주는 그물망으로 이뤄져 있는데 녹내장에서는 이 그물망 사이에 찌꺼기가 끼고 노폐물이 쌓이거나 섬유주 자체가 손상돼 흉터조직으로 변해있다.

 

방수가 그물망 사이사이로 빠져나가지 못하면 안압이 상승하고 망막에 존재하는 수백만개의 시신경섬유들이 모이는 시신경 유두를 압박하면 함몰이 일어난다. 안구는 각막과 공막으로 둘러싸여있지만 시신경유두 부위에는 공막이 없기 때문에 압력을 받으면 쉽게 함몰된다.

 

정상적인 함몰부 직경은 녹내장이 진행할수록 커진다. 특히 녹내장 초기에는 시신경유두의 위쪽과 아래쪽으로 들어오는 신경섬유들이 먼저 손상되므로 상하함몰이 먼저 일어난다. 이러한 높은 안압이 계속 오래 지속되면 시신경은 더욱 손상돼 시야가 계속 좁아지면서 결국 실명에 이른다.

 

정상적인 안압은 10-21mmHg 이며 대체적으로 나이에 따라 증가한다. 이러한 높은 안압은 녹내장 발생의 중요한 위험인자이며 이외에도 나이, 가족력, 얇은 중심각막두께, 질환, 약물 등 또한 녹내장 요인이다.

 

개방각녹내장의 경우 섬유주의 퇴화 및 폐색으로 방수의 유량이 섬유주를 통과하면서 감소되는데 이 섬유주의 원래 기능은 방수를 흡수하는 것이다. 방수 흡수력이 상실되면 저항이 증가하게 되고 이에따라 만성적이고 통증없는 안압이 축적된다.

 

폐쇄각녹내장의 경우 홍채각막각은 홍채의 마지막 롤 및 뿌리가 각막에 대해 전방변위 됨으로써 완전히 폐쇄되고 그 결과 방수는 후안방에서 전안방으로 흐룰수 없게돼 섬유주로부터 흘러나올수 없게 된다. 이렇게 방수가 축적되면 안압이 급격히 증가하고 통증이 유발된다. 

 

<원인>

안압의 상승은 시신경을 손상시키는 녹내장의 원인이다. 원인은 아직 정확히 밝혀지지 않았지만 기계적으로 시신경을 압박하기도하고 혈류의 흐름을 감소시켜 시야 손상을 진행시켜 결국 실명한다고 알려져있다.

 

하지만 안압이 높다고 모두 녹내장이 되는것은 아니고 안압이 정상이어도 녹내장이 발생하는 경우도 흔하다. 반대로 고안압증의 경우 안압은 높지만 시신경유두의 모양과 시야검사는 정상인 경우엔 정상일 수 있다.

 

정상안압녹내장은 한국인과 일본인에서 특징적으로 많으며 개방각 녹내장 중에서 정상 안압 녹내장이 차지하는 비율이 서양인에 비해 최소 2배이상 높다.

 

<위험요인>

녹내장은 인종, 가족력, 근시, 고혈압 또는 저혈압이 있는 경우 잘 발생한다.

인종의 경우 동아시아계는 전안방의 깊이가 얕아 폐쇄각 녹내장이 발생할 경향이 높다.

근시의 경우 녹내장이 잘 발생할 수 있으며 안압이 정상이면서 젊은 나이에도 발생할수 있다.

고혈압보다 저혈압에서 녹내장 위험이 높다고 알려졋다. 간혹 고혈압환자가 밤에 혈압이 과도하게 낮게 떨어지는 경우 녹내장 발생 위험이 증가하므로 주의해야한다. 

스테로이드를 오랫동안 복용하거나 국소 투여하는 경우에도 안압이 상승하고 녹내장이 발생할수있다.

당뇨나 편두통이 있는 경우에도 녹내장 발생위험이 증가할수있다.

 

<증후 및 증상>

대부분의 녹내장은 초기엔 증상이 없다. 시야 장애가 주변부부터 시작되므로 느끼지 못하기 때문이다. 하지만 안압이 급격하게 상승할 경우에는 안통, 두통, 메스꺼움, 구토 등이 나타나며 각막 주위 흰자위의  충혈이 발생하고 각막이 붓기 때문에 시력저하와 불빛을 쳐다볼때 불빛주위의 달무리 현상이 나타난다.

동공은 중간 정도로 산대돼 눈에 불을 비춰도 동공반사가 일어나지 않는다.

개방각은 통증이 없으며 급성으로 발병하지 않지만 서서히 진행되는 시야 상실 및 시신경 변화가 유일한 증후이다.

폐쇄각은 약 10% 환자가 갑작스런 안구통증으로 특징되는 급성 각폐쇄, 빛 주위의 달무리, 안구발적, 초고안압(30mmHg 초과), 메쓰꺼움, 구토, 갑작스런 시력감소, 동공이 고정되고 중간정도로 팽창된다.

일부환자의 경우 타원동공이 수반되기도 한다.

 

<진단>

녹내장은 시야 손상이 서서히 지속적으로 진행되므로 초기에 녹내장이라고 확진하기 어려운 경우가 많다. 그러므로 여러가지 검사를 해야하고 만일 검사를 통해서도 시신경손상이 정확히 판단되지 않는다면 지속적인 검사로 관찰이 필요하다.

 

진단은 안압검사, 시신경 손상의 정도를 형태적으로 평가하는 시신경유두검사와 망막신경 섬유층촬영, 시신경 손상의 정도를 평가하는 시야검사, 전방각의 개방 및 폐쇄 여부를 알기위한 전방각경검사를 시행한다.

 

조기 발견을 위해 필수적인 검사는 안압검사와 시신경유두검사이며 녹내장 진단을 위해서는 망막신경섬유, 시신경 그리고 시야검사가 필요하다. 망막신경섬유층의 손상은 사진촬영을 통해 진단할 수 있으며 두께가 감소하므로 두께 측정을 통해서도 진단이 가능하다.

 

<녹내장의 종류>

1. 원발개방각녹내장(월발우각녹내장)

전체 녹내장의 절반이상을 차지하며 유출관이 서서히 폐색돼 안압이 상승하고 시신경이 누적적으로 손상되는 경우이다. 주변시의 상실로 시작돼 시야가 점진적으로 상실로 나타나지만 치료하지 않으면 결국 시력을 완전히 상실한다.

 

2. 원발폐쇄각녹내장(협각녹내장)

녹내장의 1/2이상에서 홍채와 섬유주의 접촉이 장기화되면 홍채유착이 형성된다. 이로 인해 방수 유출이 영구적으로 차단되고 의학적으로 응급상황으로 간주된다. 원시가 있는 사람에게서 발생 경향이 있다.

 

3. 이차녹내장(속발녹내장)

동반 질환, 외상, 약물 등이 안압을 상승시켜 시신경 손상 및 시력 상실을 초래하는 질환으로 경미 할 수도 있고 심각할 수도 있다. 

 

4. 선천녹내장

선천적인 섬유주 부위의 이상으로 출생직후 혹은 유아기에 안압이 상승되는 녹내장이며 안구의 크기가 비정상적으로 증가되는 것이 특징이다.