통증 치료의 최신 지견

통증의 정의는 실질적이거나 잠재적인 조직 손상과 관련된 불쾌한 감각이나 정서적 경험이다.

 

통증의 종류는 다음과 같다.

1. 조직손상으로 야기되는 통각 수용성 통증(nociceptive pain)

2. 말초성 혹은 중심성 신경계를 침범하는 이상이나 질환에 의해 야기되는 체성감각 통증(neuropathic pain)

3. 실체 부위의 손상이나 염증 없이 정신상태의 문제로 인한 통증(psychogenic pain)

 

최근엔 신경병성 통증의 중요성이 증가하고 있다. 

신경병성 통증은 바늘로 찌르는 듯하고 화끈거림(pins and needles), 멍멍함이 특징인 통증을 말하며

1. 주어진 자극 이상으로 과도하게 통증을 느낌(hyperalgesia)

2. 정상적인 통증 유발 자극이 아님에도 통증으로 반응(allodynia)

이 있다.

 

신경병성 통증은

고령화 사회로 감에 따라 치매, 파킨슨, 말초신경염 등 신경병성 통증 유병률 증가

다른 통증에 비해 우울증이나 수면장애 등 삶을 질 떨어드리는 경우가 많다는 것

아직까지 치료의 적기라던가 치료약의 선택 등이 체계를 확립하지 못했다는 것

치료를 했더라도 완치가 어렵고 중독이나 오남용의 문제를 야기하기 때문에 치료의 중요성이 강조되고있다.

신경병성 통증은 과거 2-3% 정도이던 유병률이 이젠 7-10% 정도로 증가했다.

 

통증은 지속 기간에 따라 급성과 만성으로 나눈다.

급성은 대게 원인이 분명하고 양상도 전형적인 경우가 많아 원인질환에 대한 치료로 통증이 자연 소멸되는게 일반적이다.

만성은 원인질환이 치유된 이후에 통증이 지속되거나 원인이 불분명한 경우가 많다. 완치가 목적이라기보다 조절하는것이 목표가 된다. 만성 통증은 연령증가에 따라 늘어나며 여성에게서 더 많은 것으로 보고되고 있다. 

 

통증 치료는 과거엔 사다리 모델을 사용했다. 비침습적이고 간단하고 비용경제적인 방법부터 시도해 실패하면 다음 단계로 올라간다는 개념인데 예를 들어 물리 치료나 약물, 주사 요법 등을 거쳐 마약성 진통제, 신경 차단 등으로 진행한다는 것이다. 하지만 만성은 이 모델이 적용되지 않는다.

 

신경병성 통증의 비약물적 치료는 전기나 자기장을 이용 자극을 주는 방법들이 경막, 척수, 피부 등에 적용되고 있는데 치료 효과에 대해 아직 연구가 필요하다. 그외에 육체적, 직업적으로 이완과 휴식, 작업 치료나 인지행동 치료 등도 시도되고있다.

 

신경병성 통증의 약물로는 다음과 같다.

1. TCA ; nortripyline, desiparmine

2. Gabapentinoid ; gabapentin, pregabalin

3. SNRI ; duloxetine, venlafaxine, minacipran

4. Tradadol (+acetaminophen)

5. Topical analgesics ; 8% capsaicin, lidocaine patch 5%

6. Opioids and derivatives ; Morphine, Oxycodone, Fentanyl patch

7. Other aniconvulsant ; carbamazepine, oxcarbazepine, lamotrigine

8. Combination

 

약물 요법 중 1차 치료제로는 선호도가 있을 수 있지만 세계통증학회 등의 연구 등을 통해 대체적으로 TCA, Gabapentinoid, SNRI 등이 권고되고 있다. 각 약물 부작용을 관찰하면서 초기 사용량을 늘려 나가고 한두달 때로는 그 이상의 치료기간을 통해 효과를 관찰한다. 

 

2차 치료제로는 마약 성분인 아편과 유사한 구조지만 의존성과 부작용이 작은 tramadol이나 acetaminophen 복합제 등을 사용하거나 국소치료제인 lidocaine patch, capsicin cream 을 사용할 수 있다.

 

3차 치료제로는 효과는 좋으나 중독 남용 등의 우려 관계로 Opioids와 그 유사체 등이 사용되고 있으며 항경련제 중 SSRI 나 대마 등도 거론된다.

 

요약하면 만성 신경병성 통증은 증상이 아니라 하나의 질환이다. 통증 치료 후 완화기에 있을 때 재발을 방지하고자 노력해야하고 각 개인에 맞게 개별화된 치료가 돼야한다. 완치가 없고 관리의 개념이므로 환자에게 충분한 설명을 해야한다.